Ośrodek Diagnostyczny - JCC

Diagnostyka układu limfatycznego jest zadaniem trudnym, z powodu braku metod pozwalających na wizualizację dróg spływu chłonnego z odwzorowaniem detali anatomicznych i co najważniejsze w czasie rzeczywistym.

Złożona struktura dróg limfatycznych (naczyń limfatycznych i spływu pozanaczyniowego) stanowi dodatkowe wyzwanie dla współczesnej diagnostyki w obszarze limfologii.

Zbierające naczynia limfatyczne zwane kolektorami mają niezwykle małe rozmiary, o średnicy od 0,2 do ok. 1,0 mm, płyn limfatyczny (limfa) jest bezbarwny, a ogólna wiedza medyczna na temat anatomii układu limfatycznego wciąż jest niepełna. Naczynia limfatyczne zawierają liczne zastawki, które rozmieszczone są w krótkich odstępach (limfangiony).  Limfangiony regulują przepływ limfy od dystalnych krańców układu limfatycznego aż do jego ujść w kątach żylnych do centralnego układu żylnego. Przedstawienie obrazu rozkładu strukturalnego (budowy i topografii) naczyń chłonnych wymaga zatem użycia różnego rodzaju znaczników, barwników, czy kontrastu, podawanych w dedykowanych miejscach dla preferencyjnego obszaru tkankowego.

Obecnie wciąż jeszcze podstawową metodą obrazowania układu chłonnego jest limfoscyntygrafia (LSC) z użyciem znaczników radionuklidowych, która uważana jest za „złoty standard”. Jest często badaniem obrazowym przedoperacyjnym (czasami również pooperacyjnym) u chorych na np. raka piersi i skóry. Badanie to pomaga wykryć węzeł lub węzły chłonne wartownicze, do których prowadzą naczynia chłonne z pierwotnego miejsca nowotworu (Morton i wsp., 1992; Giuliano i wsp, 1997; Uren i wsp., 1999). Dwuwymiarowy obraz o niskiej rozdzielczości uzyskany w badaniu LSC jest niejasny (niejednoznaczny) i wiąże się z oczywistym ryzykiem ekspozycji na promieniowanie.  Prawidłowa Interpretacja obrazów uzyskanych w LSC zależna jest przede wszystkim od doświadczenia opisującego, ze szczególnym uwzględnieniem doświadczenia w ocenie spływu chłonnego. Innym wymogiem proceduralnym jest konieczność wykonywana LSV w zakładzie radiologii, w specjalnych warunkach wymagających drogich, skomplikowanych urządzeń detekcyjnych. Statyczny obraz z badania LSC nie jest właściwy do uwidocznienia drobnych kapilar limfatycznych, a nade wszystko nie pozwala na uwidocznienie i  ocenę ich funkcji.

Wprowadzenie barwnikowej limfografii fluorescencyjnej z wykorzystaniem zieleni indocyjaninowej (ICG), odpowiada pod wieloma względami wymogom współczesnych metod diagnostyki układu chłonnego (Giuliano i wsp., 1997; Kitai i wsp., 2005; Murawa i wsp., 2007; Ogata i wsp., 2007; Unno i wsp., 2007; Tsujino i wsp., 2009). Atutem trudnym do przecenienia jest fakt precyzyjnej lokalizacji dróg chłonnych, ewentualnych anomalii. Rzeczą najistotniejszą jest fakt, że badanie daje możliwość oceny uzyskanego obrazu w czasie rzeczywistym. Barwnikiem wykorzystywanym do wykonania diagnostyki ICG jest zieleń indocyjaninowa.

Zieleń indocyjaninowa (ICG) jest rozpuszczalnym w wodzie związkiem, który od ponad pół wieku jest szeroko stosowany do oceny rzutu serca, funkcji wątroby i angiografii okulistycznej.  Jednym z niewielu przeciwskazań dla zielni indocyjaninowej jest reakcja alergiczna na jodki.

Chociaż poprzednie badania diagnostyczne wykorzystujące ICG opierały się o jej widmo absorpcyjne, to jednak ICG emituje również energię w zakresie bliskiej podczerwieni pomiędzy 750-810 nm, gdy wiąże się z białkami w tkance (Benson i Kues, 1978).

Ta cecha jest niezwykle cenna dla badania głębszych struktur tkankowych, ponieważ promieniowanie w bliskiej podczerwieni może penetrować tkankę bez zakłóceń, na które narażone jest np. promieniowanie o długości fali widzialnej, które może być pochłaniane przez hemoglobinę czy wodę a badanie musiałoby odbywać się w zupełnej ciemności.

Tak więc od czasu pierwszego jej zastosowania do oceny układu limfatycznego, limfografia ICG staje się coraz bardziej popularna, ponieważ umożliwia wizualizację powierzchownych przepływów chłonki znacznie wyraźniej niż inne metody obrazowania (np. jak wspomniana wyżej LSC), w czasie rzeczywistym (!) bez ekspozycji na promieniowanie. Limfografia ICG jest stosowana do wczesnej detekcji i oceny obrzęku limfatycznego, w tym obrzęku kończyn górnych, kończyn dolnych, twarzy i narządów płciowych, a także w nawigacji przed- i śródoperacyjnej w operacjach limfatycznych, takich jak zespolenie limfatyczno-żylne (LVA), przeszczep unaczynionych węzłów chłonnych (VLNT) i liposukcja.

Dynamiczna limfografia ICG, dwufazowa limfografia ICG została opracowana w taki sposób, aby umożliwić wszystkie trzy wyżej wymienione oceny przy użyciu tylko jednego śródskórnego wstrzyknięcia niezwykle małej ilości (ok. 0.1ml czyli ok. 0.5mg) barwnika jakim jest zieleń indocyjaninowa ICG. Badanie to nie jest więc typowym badaniem kontrastowym, gdzie kontrast podaje się donaczyniowo (dożylnie) w dużej ilości i w dość dużych stężeniach.

Ponadto limfografia ICG pozwala na:

• wczesną detekcję zastoju płynu tkankowego (obrzęk limfatyczny w fazie subklinicznej) np. u pacjentów po usunięciu węzła(ów) chłonnego lub po radioterapii
• lokalizacji funkcjonalnych naczyń limfatycznych (mapping czynnego układu limfatycznego) w celu zaplanowania zindywidualizowanego manualnego drenażu limfatycznego (MLD) lub planowania mikrochirurgicznego leczenia w postaci zespoleń limfayczno-zylnych (LVA)
• ocenę skuteczności kompresji/kompresjoterapii stosowanej do wspomagania przepływu limfy i drenażu limfatycznego
• ocenę funkcjonalności utworzonych zespoleń limfatyczno-żylnych (LVA) 

Technologia limfografii barwnikowa ICG ma bez wątpienia potencjał do wykorzystania w różnych innych zastosowaniach medycznych w przyszłości.

Elastografia jest szczególnym badaniem ultrasonograficznym. Ultrasonografia jest jednym z narzędzi, które dość często wykorzystuje się do oceny zaawansowania obrzęku limfatycznego. Kilka cech charakterystycznych takiego badania przeprowadzanego w trybie B-mode pozwala doświadczonym diagnostom odróżnić obrzęk limfatyczny od innych chorób, takich jak lipoedema (czyli patologiczna hormonozależna dyslokacja tkanki tłuszczowej) lub czynnościowa niewydolność żylna. Jednak jest niezwykle trudna o ile w ogóle możliwa, obiektywna, ilościowa ocena nasilenia (zaawansowania) obrzęku limfatycznego. W elastografii USG wykorzystuje się zjawisko zróżnicowanego rozchodzenia się fali ultradźwiękowej emitowanej przez sondę USG do oceny ilościowego określenia sztywności tkanek, które znajdują się na drodze tejże fali. Każda tkanka w zależności od jej stopnia „wysycenia” płynem będzie bardziej lub mniej „miękka”. W związku z tym wzrost lub spadek prędkości rozchodzenia się tej fali ultradźwiękowej będzie służył do ilościowego określenia sztywności tkanki. Prędkość rozchodzenia się fali jest jednym z parametrów elastografii ocenianym w wartości bezwzględnej. W tym przypadku wzrost prędkości fali koreluje ze wzrostem sztywności tkanki. Przy zachowaniu szczególnego protokołu wykonywania badania elastografii osiąga się doskonałą powtarzalność tzw. „między obserwacyjną” i „wewnątrz obserwacyjną”. Jest więc to badanie obiektywne.

Istnieją dwie najważniejsze metody (techniki) elastografii: elastografia odkształceniowa (SE – strain elastography) oraz elastografia fali ścinającej/poprzecznej (SWE – shear wave elastography)

Elastografia odkształceniowa (SE) pozwala na wyznaczenie modułu/stopnia elastyczności tkanek oraz ich klasyfikację w zależności od parametrów sprężystości tych tkanek pod wpływem kontrolowanego nacisku wywieranego przez sondę USG. Na tej podstawie powstaje „mapa” sprężystości tkankowej, co pozwala na ocenę i różnicowanie różnych rodzajów tkanek np. tkanek z obrzękiem, czy patologicznej tkanki tłuszczowej.

Elastografia fali ścinającej/poprzecznej (SWE) polega na analizie rozchodzenia się fal ultradźwiękowych emitowanych poprzecznie przez specjalną sondę usg.  Metoda ta posiada kilka cennych zalet w porównaniu do elastografii odkształceniowej. SWE w mniejszym stopniu zależy od umiejętności i doświadczenia operatora, ponieważ sonda usg emituje pojedynczy silny impuls lub liczne impulsy ultradźwiękowe, które generują rozchodzenie się poprzecznej fali dźwiękowej i sonda usg nie musi być utrzymywana w stałym kontakcie z powierzchnią skóry. SWE jest więc bardzo obiektywna metodą, która może być wykonana przez każdego, kto zna zasady obsługi urządzenia ultradźwiękowego i przykłada sondę prostopadle do powierzchni skóry w badanym obszarze. Ten rodzaj elastografii pozwala na uzyskanie wyników w jednostkach prędkości (m/s) oraz elastyczności/ciśnienia (kPa). Wyniki tego badania pozwalają na obiektywizację różnicowania takich jednostek chorobowych jak obrzęk limfatyczny, patologiczna dyslokacji tkanki tłuszczowej, fibrozy.

Ultrasonografia ultra wysokiej rozdzielczości stanowi istotny jakościowy postęp w obrazowaniu najdrobniejszych struktur anatomicznych, co nabiera szczególnego znaczenia w diagnostyce układu krążenia w tym układu limfatycznego. Szczególnym postępem w dziedzinie diagnostyki i obrazowania najdrobniejszych struktur naczyniowych jest technologia SMI (Superb Microvascular Imaging) pozwalająca na obserwowanie i badanie najdrobniejszych naczyń o najwolniejszym przepływie zlokalizowanych na poziomie mikrokrążenia. Jest to możliwe dzięki specjalnej technologii i algorytmom filtracji szumów w obrazie Dopplerowskim. Technologia ta pozwala na obrazowanie z prędkością 50-60 fps (ramek/obrazów na sekundę) gdzie klasyczna ultrasonografia Dopplerowska umożliwia jedynie 15-20 fps. Mówiąc obrazowo – tradycyjne techniki działają tak jakbyśmy widzieli czytany tekst co trzecią literę, w porównaniu do pełnego dostępu do jego treści wykorzystując technologię SMI. Stanowi to ogromny postęp w możliwości obserwacji i oceny funkcji powierzchownego układu limfatycznego jak też w różnicowaniu i ocenie ognisk zapalnych. Technologia ta w połączeniu z badaniem limfografii ICG pozwala m.in. na precyzyjne zaplanowanie lokalizacji i rodzaju zespolenia limfatyczno-żylnego (LVA) oraz na jego ocenę funkcjonalności wykonanego zespolenia. 

Skanowanie przestrzenne (skan 3D) nabiera szczególnego znaczenia m.in. w dokumentacji przebiegu leczenia obrzęków chłonnych czy patologicznej dyslokacji tkanki tłuszczowej. Nasz Ośrodek Diagnostyczny wyposażony został w unikalny medyczny skaner przestrzenny wysokiej rozdzielczości wykorzystujący technologię laserową lasera niebieskiego (Blu-ray). Dzięki tej technologii uzyskujemy bardzo szczegółowy obraz przestrzenny zeskanowanego obszaru ciała (kończyny, tułowia) wraz z niezwykle precyzyjnymi odczytami obwodów, długości czy objętości. Technologia ta pozwala nam więc na obiektywna ocenę wielkości, „zaawansowania” np. obrzęku, ale również daje możliwość bezstronnej oceny wdrożonego procesu terapeutycznego (terapii zachowawczej lub leczenia chirurgicznego np. LVA czy liposukcji). Dodatkową cechą tego unikalnego sprzętu medycznego jest możliwość precyzyjnego doboru odzieży kompresyjnej bez konieczności użycia klasycznych taśm pomiarowych, a więc w sposób w pełni bezkontaktowy. Fakt braku potrzeby kontaktu z powierzchnią ciała w celu uzyskania określonych pomiarów nabiera szczególnego znaczenia np. w procesie projektowania specjalistycznej odzieży kompresyjnej do zastosowania w leczeniu blizn po poparzeniach.